Преждевременное половое созревание: с чем связано, как лечить. Преждевременное половое развитие Раннее половое развитие у девочки с фас

Преждевременное половое развитие у девочек классифицируют на:

• истинное, настоящее – наличие увеличения молочных желез, оволосения лобка и подмышечных ямок и менструального кровотечения.
• ложное - наличие роста молочных желез и адренархе (начало секреции андрогенов корой надпочечников) при отсутствии менструаций.
• неполное - появление только роста молочных желез или секреции андрогенов надпочечниками без ускорения роста тела и без менструаций.

Причины истинного преждевременного полового созревания у девочек:

1. Идиопатическое раннее половое развитие обусловлено преждевременной импульсной секрецией гонадолиберина – гормона гипоталамуса, стимулирующего выброс гипофизом гонадотропинов - фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, которые в свою очередь стимулируют секрецию женских половых гормонов.

2. Некоторые заболевания вызывают чрезмерную секрецию названных в предыдущем пункте гонадолиберина, гонадотропинов или нарушения их регуляции в гипоталамо-гипофизарной системе.

• опухоли гипофиза и гипоталамуса,
• повреждение головного мозга: травмы, энцефалиты, менингиты, действие ионизирующего облучения, химических факторов,
• пороки развития центральной нервной системы и врожденные неврологические нарушения,
• гидроцефалия,
• запоздалое лечение адреногенитального синдрома.

Причины ложного преждевременного полового созревания у девочек:

1. Изосексуальное преждевременное половое развитие (при избытке женских половых гормонов эстрогенов ):

• эстрогенсекретирующие опухоли яичников,
• эстрогенсекретирующие опухоли надпочечников,
• ятрогенные (вследствие употребления препаратов эстрогенов или гонадотропинов).

2. Гетеросексуальное преждевременное половое развитие (при избытке мужских половых гормонов андрогенов ):

• андрогенсекретирующие опухоли яичников,
• андрогенсекретирующие опухоли надпочечников.

Причины неполного преждевременного полового созревания у девочек:

1. Преждевременный рост молочных желез.

2. Преждевременное начало секреции андрогенов корой надпочечников.

Заболевания, сопровождающиеся ускоренным половым развитием у девочек:

1. Кисты яичников.

2. Первичный гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы из-за патологического процесса или хирургического удаления), который сопровождается гиперсекрецией гонадотропных гормонов гипофиза, стимулирующих яичники, и гиперсекрецией пролактина , который воздействует на рост молочных желез.

3. Автономная гиперфункция яичников (синдром Мак-Кьюна - Олбрайта).

4. Гиперсекреция гонадотропинов (синдром Рассела- Сильвера).

Диагностика преждевременного полового развития у девочек.

Диагноз идиопатического преждевременного полового развития, которое возникает в результате импульсной секреции гонадолиберина и проявляется наличием регулярных менструаций и отсутствием неврологических, психических нарушений, устанавливают после исключения всех патологических причин преждевременного полового развития.

При истинном преждевременном половом развитии обнаруживается наличие малого промежутка времени между началом увеличения молочных желез, появлением оволосения и началом менструаций. В норме от начальных проявлений полового развития до первой менструации проходит 1,5-2 года, а при укорочении этого срока до 0,5-1 года следует искать патологические причины преждевременного полового развития. При лабораторном обследовании в крови обнаруживают повышенные уровни лютеинизирующего гормона ЛГ, фолликулостимулирующего гормона ФСГ. Для выявления опухоли назначают компьютерную томографию КТ или магниторезонансную томографию МРТ.

При ложном преждевременном половом развитии выявляется повышение концентрации ЛГ, ФСГ, тиреотропного гормона ТТГ, а также эстрогенов (вследствие автономной гиперсекреции последних яичниками, надпочечниками, употребления эстрогенов, хориогонина, первичного гипотиреоза). Наличие опухолей обнаруживается с помощью КТ, МРТ.

Гетеросексуальное преждевременное половое развитие у девочек появляется в пубертатном периоде признаками андрогенизации в виде гирсутизма (избыточного оволосения), угревых высыпаний, ускорения роста, признаков мужского телосложения, огрубения голоса и гипертрофии клитора, наличия гениталий неопределенного типа.

Адреносекретирующие опухоли, вирилизирующие формы адреногенитального синдрома диагностируют с помощью УЗИ, КТ или МРТ органов малого таза и надпочечников, а также с помощью исследования в крови содержания ЛГ, ФСГ, АКТГ (адренокортикотропного гормона гипофиза), кортизола , тестостерона , дегидроэпиандростерона, дегидроэпиандростерона сульфата ДЭА-S .

Лечение преждевременного полового развития у девочек.

При неполном преждевременном половом развитии, которое проявляется только ростом молочных желез или секрецией андрогенов надпочечниками без ускорения роста тела и без менструаций, лечение не проводится, пациентка находится под ежегодным диспансерным наблюдением. При идиопатической форме назначают андрокур и антагонисты гонадолиберина. При адреногенитальном синдроме применяют глюкокортикоиды. Опухоли мозга, яичников, надпочечников подлежат хирургическому удалению.

Для определения признаков раннего полового созревания у девочек, необходимо ознакомиться с показателями нормы и только после обнаружения отклонений, если таковые имеются, начинать всерьез беспокоиться и вносить коррективы в развитие ребенка. Стоит учитывать генетическую предрасположенность и информацию о созревании матери и отца ребенка. Эти факторы могут объяснить многое и избавить родителей девочки от чрезмерного беспокойства.

Причины раннего полового созревания у девочек

Половое созревание у девочки подразумевает ее физическую готовность стать матерью и продолжить род, то есть — зрелость в интимном отношении. Помимо наследственности и географических факторов, принято придерживаться и определенных социальных рамок, так как физическая готовность не всегда является показателем психологической готовности к материнству и, впоследствии, у ребенка могут возникнуть серьезные проблемы не только со здоровьем, но и с самоопределением, психикой.

Причин возникновения преждевременного полового созревания две:

• центральная — предшествующие инфекционные заболевания головного мозга, травмы, опухоли, гиперплазия, гормональные нарушения, ишемия, гипотиреоз, облучения;
• периферическая — высокий выброс тестостерона и эстрогена в кровь.

Случается и так, что установить точную причину возникновения нарушений, врачам так и не удается.

Признаки раннего полового созревания

Почти половина девочек начинает созревать тогда, когда и их матери. Если имеются отклонения от нормы, информация о половом созревании бабушек девочки, врачами также учитывается. Если женская линия в семье ребенка характеризуется схожими показателями, относительно пубертата, то принято считать особенности отклонения от норм, индивидуальными.

Признаками служат:

• ускоренный рост;
• головные боли;
• склонность к обжорству;
• увеличенный вес;
• изменение запаха тела;
• появление волос на лобке и в подмышечных впадинах;
• быстрая утомляемость;
• наличие угревой сыпи;
• раннее развитие вторичных половых признаков;
• наличие менструальных выделений;
• увеличение грудных желез.

Признаки могут появляться выборочно или все вместе. Наличие частичных признаков не показатель нарушений, необходимы анализы и диагностика по направлению ряда специалистов.

Проблемы раннего полового созревания

Причиной для беспокойства родителей может являться рост груди дочери ранее восьми-девяти лет. Опасность этого показателя в том, что ребенка могут ждать впоследствии неутешительные диагнозы:

• поликистоз яичников;
• гормональные нарушения;
• дисменорея;
• риск возникновения рака груди;
• нарушение роста;
• ожирение (в зрелом возрасте).

Психологически ребенок также страдает, ему обязательно нужна помощь не только близких, но и квалифицированных психологов, а возможно даже и психиатра. Внешние отличия часто становятся поводом для насмешек в кругу ровесников, отсюда, как минимум – развитие неуверенности в себе, комплексы и низкая самооценка. У некоторых детей появляется агрессия и озлобленность на весь мир, что не может не сказаться на здоровье и появлении новых заболеваний.

Чем опасно раннее половое созревание у девочек?

Рассматривая психологические проблемы, акцент ставится на поведенческих факторах, из-за диссонанса физического и умственного развития девочки. Как следствие – раннее стремление к половым отношениям, алкоголю, курению, потреблению жирной пищи в больших количествах. Не менее опасен и факт ранних домогательств девочки со стороны взрослых мужчин.

Во избежание замкнутости, родителям детей с такими проблемами необходимо найти контакт с чадом, установить доверительные отношения и помогать преодолевать все трудности на пути.

Какие последствия раннего полового созревания?

В РФ пубертатной нормой считается период для подростков с 9 до 15 лет. Под пубертатом подразумевают момент начала роста молочных желез, а не первую менструацию. Через два года у девочки появляются первые волосы на лобковой части и должны начаться менструальные выделения, средний показатель возраста созревания по стране — от 12 до 13 лет. Первые пару лет менструальный цикл может быть не регулярным, если данного вида выделения так и не появились к 16 годам, необходимо обратиться к врачу в срочном порядке. Половое созревание девочки характеризуется растущим тазом, узкой талией и жировыми отложениями в области бедер, груди, ягодиц и лобка.

Основные неприятные последствия:

• нарушение роста;
• возникновение проблем с яичниками;
• гормональные нарушения в дальнейшей жизни девочки.

Лечение раннего полового созревания

Первый врач, которого рекомендовано посетить для определения нарушений и выбора метода их устранения, лечения – эндокринолог. Осмотрев ребенка, изучив историю и выдав направления на ряд анализов, врач сможет выявить степень нарушений. Для определения норм развития роста костей, понадобится провести рентген запястий и ладоней ребенка. После постановки первичного диагноза, врач может назначить проведение МРТ, для выявления аномалий. В некоторых ситуациях также требуется проведение УЗИ.

Единого метода лечения не существует, исходя из результатов анализов и диагностик, выявления причин нарушений, врачом разрабатывается план стабилизации здоровья девочки. Гормональные сбои могут быть вызваны разными факторами, если их причина – операбельная опухоль, потребуется хирургическое вмешательство. В некоторых случаях удается достичь нужного результата с помощью медикаментозного вмешательства. В дополнение к радикальным мерам, родителям необходимо умерить аппетит ребенка, добавить полезные физические нагрузки – например, плавание.

• Появление вторичных половых признаков до 7-ми лет:
  • рост и развитие молочных желез;
  • оволосение по женскому типу (рост волос в подмышечных впадинах, на лобке);
  • отложение жировой ткани по женскому типу (округление бедер, формирование силуэта в виде песочных часов).

• Появление менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия - внутреннего слоя слизистой оболочки матки) до 7-ми лет. При этом менструации или менструалеподобные кровотечения (кровотечения без овуляции - выхода яйцеклетки из яичника для оплодотворения) могут быть неритмичными.
• Замедление роста (рост детей останавливается на отметке 150-152 см) в некоторых случаях.

Формы

• Истинное (центральное, гонадотропинзависимое) преждевременное половое развитие. Происходит по причине повышенного образования гормонов гипоталамуса и гипофиза (регуляторных отделов головного мозга), стимулирующих созревание и работу яичников.
  • Полная форма истинного преждевременного полового развития проявляется ранним появлением вторичных половых признаков по женскому типу (увеличение молочных желез, рост волос в подмышечных впадинах и на лобке, формирование женских форм тела и др.), появлением менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия - внутреннего слоя слизистой оболочки матки). Как правило, имеет место ускоренное закрытие зон роста костей, то есть девочки быстро перестают расти и не превышают 150-152 см в высоту.
  • Неполная форма истинного преждевременного полового созревания характеризуется только ранним развитием вторичных половых признаков, а менструации появляются согласно возрастным нормам - в 10-11 лет.

• Ложное (периферическое, яичниковое) преждевременное половое развитие. Наблюдается в случаях, когда яичники начинают выделять избыток половых гормонов. При ложной форме искажается порядок полового созревания: прежде появляются неритмичные маточные кровотечения, а вторичные половые признаки развиваются согласно возрастным нормам или незначительно опережают их.
• Конституциональное (наследственное) преждевременное половое развитие. При этом типе скорость и очередность полового созревания у девочки не отличается от нормы, не наблюдается каких-либо отклонений в состоянии здоровья. Однако начало полового созревания отмечается на несколько лет раньше, чем у сверстников. Обычно эта форма имеет наследственный характер (у мамы и других родственников по женской линии отмечается раннее начало менструаций (ежемесячных маточных кровотечений, связанных с физиологическим отторжением эндометрия - внутреннего слоя слизистой оболочки матки), роста молочных желез и др.).
• Гетеросексуальная форма преждевременного полового созревания девочек: формируются мужские половые признаки. Подобное состояние связано с избыточным образованием андрогенов (мужских половых гормонов), которое начинается еще во время внутриутробного развития (во время беременности) и приводит к развитию наружных половых органов по мужскому типу при наличии у девочки матки и яичников. Такое расстройство характерно для адреногенитального синдрома - заболевания надпочечников.

Причины

• Наследственная предрасположенность к раннему началу полового созревания, которая передается из поколения в поколение. В этом случае созревание завершается успешно, раньше, чем у сверстников, что впоследствии не сказывается на детородной функции и здоровье.
• Нарушение работы гипоталамуса и гипофиза (отделов головного мозга, способных вырабатывать гормоны) и избыточная выработка гормонов, стимулирующих половое развитие, что происходит в результате:
  • врожденных особенностей строения головного мозга;
  • осложнений после перенесенных вирусных и бактериальных инфекций;
  • последствий травм головного мозга;
  • нарушения кровоснабжения отделов головного мозга;
  • опухолей головного мозга;
  • отравлений ядами (например, свинцом);
  • облучения (воздействие радиации, лучевая терапия).

• Опухоли и кисты (полости, заполненные жидкостью) яичников.

Дети со склонностью к нарушениям полового созревания чаще рождаются у женщин, которые во время беременности:

• употребляют алкоголь, наркотики;
• страдают эндокринными заболеваниями (нарушением выработки гормонов) в некомпенсированной форме (без адекватного лечения).

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (были ли менструации (ежемесячные маточные кровотечения, связанные с физиологическим отторжением эндометрия - внутреннего слоя слизистой оболочки матки), в каком возрасте они начались, когда начался рост молочных желез, появился рост волос на лобке и др.).
• Анализ наследственного анамнеза (были ли подобные нарушения развития у ближайших родственниц по материнской линии – мамы, бабушки, сестры, тети).
• Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, операции, заболевания, передающиеся половым путем, количество беременностей, абортов и т. д.).
• Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным (двуручным) влагалищным исследованием. Гинеколог двумя руками на ощупь (пальпаторно) определяет, правильно ли развиты половые органы, каковы размеры матки, яичников, шейки матки, их соотношение, состояние связочного аппарата матки и области придатков, их подвижность, болезненность и пр.
• Общий осмотр - выявление вторичных половых признаков и возможных проявлений соматических (неполовых) заболеваний: тип телосложения, распределение и количество жировой ткани, стрии (полосы на коже), тип оволосения, развитие молочных желез и выделения из соска и др.
• Определение костного возраста - биологического возраста по рентгеновским снимкам костей кисти, чтобы сравнить истинный (костный) возраст с паспортным и выявить вероятную степень опережения девочки возрастных норм в общем физическом развитии.
• Лабораторное определение гормонов в крови. Перечень гормонов зависит от конкретной ситуации и определяется врачом. Чаще всего это: половые гормоны, гормоны надпочечников, гормоны гипофиза (регуляторного отдела головного мозга).
• Рентгенография черепа – проводится с целью выявления возможных опухолей гипофиза, гипоталамуса.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга - проводится для исключения анатомических особенностей строения или опухолей головного мозга.
• Ультразвуковая диагностика (УЗИ) органов малого таза для исключения беременности, аномалий строения половых органов, опухолей и кист (образований, заполненных жидкостью) яичников.
• Лапароскопия: с помощью эндоскопа (длинной трубки с камерой на конце), введенного в полость живота через точечные разрезы на передней брюшной стенке, удается определить состояние матки, маточных труб и яичников.
• Биопсия (взятие кусочка ткани) яичников с последующим микроскопическим исследованием образца ткани для исключения возможных злокачественных изменений.
• Консультация , .

Лечение преждевременного полового развития девочки

• Диетотерапия, направленная на восстановление нормальной массы тела.
• Нормализация психического статуса: психотерапия, прием успокоительных средств.
• Прием препаратов, уменьшающих выработку гормонов гипофиза (особого регуляторного отдела мозга). Под действием этих препаратов - аналогов гонадотропин-релизинг гормона - происходит торможение созревания и работы яичников, что замедляет половое созревание. После отмены препаратов половое созревание возобновляется.
• Хирургическое лечение проводится при наличии опухолей (гипофиза, гипоталамуса, яичников, надпочечников), анатомических дефектов половых органов или врожденных аномалий развития.
• Конституциональная (наследственная) форма преждевременного полового созревания не требует лечения. Девочки с этим типом отклонения должны наблюдаться детским гинекологом на протяжении всего периода созревания.

Осложнения и последствия

При отсутствии лечения возможны:

• низкий рост;
• изменение пропорций тела (широкая грудная клетка, короткие руки и ноги, длинное тело).

Преждевременное половое созревание, как правило, является следствием серьезных заболеваний головного мозга, яичников, надпочечников, в том числе опухолей. Поэтому при появлении признаков преждевременного созревания необходима ранняя диагностика и лечение основного заболевания.

Профилактика преждевременного полового развития девочки

• Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи).
• Контроль массы тела (предотвращение ожирения).
• Регулярное посещение новорожденными девочками.
• Наблюдение и своевременное лечение у девочек, имеющих наследственную предрасположенность к ускорению общефизического и полового развития.

 о ® Детская эндокринология

1-1 /Pediatric Endocrinology/

International journal of endocrinology

УДК 612.661-055.25 ЛУЦЕНКО Л.А.

Киевский городской клинический эндокринологический центр

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ У ДЕВОЧЕК: ВОЗМОЖНОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Резюме. Важность своевременного выявления причин преждевременного полового развития обусловлена прежде всего возможным наличием опухолевого процесса, а также теми состояниями, которые сопровождают ускоренный пубертат. Ключевую роль в диагностике и контроле эффективности лечения преждевременного полового развития играют лабораторные методы исследования. Ключевые слова: преждевременное половое развитие, 17-ОН-прогестерон, кортизол, лютеинизирую-щий гормон, фолликулостимулирующий гормон, антимюллеров гормон.

Половое развитие - генетически обусловленный процесс превращения детского организма во взрослый, способный к воспроизводству. На сроки начала пубертата влияет ряд факторов: немодифи-цируемые (генетические) и модифицируемые (эндокринные заболевания, наличие избыточной массы тела, уровень физической нагрузки, социальные условия, экзогенное поступление гормонов). Модифицируемые факторы потенциально поддаются коррекции.

Период полового созревания - важный этап развития ребенка. Активация эндокринных механизмов регуляции полового развития у девочек происходит в возрасте 6-7 лет, однако стартовое звено инициации пубертата остается неясным. Инициация полового развития у 99,6 % здоровых девочек происходит в возрасте 8-13 лет. Ведущие позиции занимает гипотеза достижения критической массы тела: менархе наступает после набора массы тела 44-47 кг. Непрерывный процесс полового созревания обычно подразделяется на дискретные стадии, предложенные в качестве критерия визуальной оценки в 1969-1970 гг. W. Marshall и J. Tanner; в дальнейшем методика была утверждена Всемирной организацией здравоохранения.

Телархе - первый признак полового созревания у девочек. Наблюдается в среднем в возрасте 10,5 года. За 2 года молочные железы достигают зрелого

размера и формы, соски становятся четко выраженными. Размеры и форма молочных желез у девушек имеют выраженные индивидуальные различия. Пу-бархе появляется через несколько месяцев после начала роста молочных желез. У 15 % девочек этот признак появляется первым. Менархе обычно наступает через 2 года после начала роста молочных желез. В течение пубертата под влиянием высокого уровня эстрогенов происходит рост костей таза в ширину, в результате чего бедра становятся шире. Нарастает жировая ткань, жир откладывается в основном в области молочных желез, бедер, ягодиц, плечевого пояса, лобка.

Преждевременным половым развитием (ППР) является появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет. Распространенность ППР зависит от нозологического варианта, пола, возраста. В последние годы данное заболевание наблюдается все чаще. Актуальность данной проблемы обусловлена развитием таких осложнений ППР (при отсутствии лечения), как низкорослость (результат преждевременного закрытия зон роста трубчатых костей), диспластическое телосложение (короткие конечности, длинное туловище, широкий таз), ранняя сексуальность, навязчивость, нарушения функции

© Луценко Л.А., 2015

© «Международный эндокринологический журнал», 2015 © Заславский А.Ю., 2015

репродуктивной системы (пубертатные маточные кровотечения, дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте, синдром по-ликистозных яичников, ранний климакс). Поэтому необходимость диагностики и лечения ППР обще-признана.

Классификация ППР (у девочек)

I. Гонадотропинзависимое ППР обусловлено преждевременной активацией гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы:

Гипоталамическая гамартома;

Объемные образования головного мозга (глиомы и арахноидальные кисты хиазмально-селлярной области и дна третьего желудочка);

Органическое поражение центральной нервной системы;

Идиопатическое ППР.

II. Гонадотропиннезависимое ППР обусловлено активацией стероид-секретирующих элементов гонад без участия гонадотропинов:

Синдром Мак-Кьюна - Олбрайта - Брайцева;

Персистирующие фолликулярные кисты.

III. Ложное ППР обусловлено автономной секрецией половых стероидов надпочечниками или опухолью:

Изосексуальное ППР у девочек обусловлено секрецией эстрогенов (эстрогенпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников);

Гетеросексуальное ППР у девочек обусловлено повышенной секрецией андрогенов (андрогенпро-дуцирующие опухоли яичников или надпочечников, врожденная дисфункция коры надпочечников: дефицит 21-гидроксилазы или 11р-гидроксилазы).

IV. Изолированные формы ППР:

Изолированное преждевременное телархе;

Изолированное преждевременное адренархе.

Диагностика ППР должна проходить в 2 этапа.

Первый этап - подтверждение ППР. Клиническая

диагностика основана на оценке стадии полового развития по шкале J. Tanner (табл. 1).

Обязательными являются антропометрия и подсчет скорости роста ребенка за предшествующие 6-12 мес. Превышение показателей роста (относительно нормы для данного возраста) и скорости роста более 2 SD за предшествующий период свидетельствуют в пользу ППР.

Необходимое исследование, позволяющее оценить костный возраст, - рентгенография кистей с лучезапястными суставами. Опережение костного возраста по сравнению с паспортным более чем на 2 года подтверждает ППР.

Второй этап - дифференциальная диагностика нозологических форм ППР с целью определения тактики лечения. Этот этап включает проведение инструментальных и лабораторных методов исследования. При диагностическом поиске в первую очередь учитываются результаты клинического осмотра.

Развитие ППР у девочек по гетеросексуальному типу (аномальное строение наружных половых органов, появление оволосения) требует исключения патологий, обусловленных повышенной секрецией андро-генов (врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), андрогенпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников). Акцент при обследовании - на лабораторной диагностике. Обязательным является определение стероидного гормона 17-ОН-прогесте-

Таблица 1. Оценка стадии полового развития здоровых девочек (Tanner, 1969)

Стадия полового развития Грудные железы (Ма) Оволосение Menarche (Ме) Возраст

Лобковое(Р) Подмышечное (А)

1 Ма1 - допубертат-ные Р1 - отсутствует А1 - отсутствует Ме нет До 8 лет

II Ма3 - увеличение железы и ареолы без разделения их контуров Р2 - единичные прямые волосы в области больших половых губ и лобка А1 - отсутствует Ме нет 8-13 лет

III Ма4 - выступание ареолы и соска с образованием вторичного бугорка Р3 - вьющиеся волосы на лобке и в области половых губ. Р4 - лобковое оволосение как у взрослых, но не распространяется на промежность и внутреннюю поверхность бедер А2 - единичные прямые волосы в подмышечных впадинах Menarche 9-15 лет

IV Ма4 - выступание аре4олы и соска с образованием вторичного бугорка Р5 - лобковое оволосение распространяется на внутреннюю поверхность бедер А3 - вьющиеся волосы в подмышечных впадинах Овуляция 11-16 лет

V Ма5 - железа как у взрослых Р4-5 А3 12-17 лет

Таблица 2

Препарат Доза Способ введения Время забора крови Определяемые гормоны

Диферелин 50-100 мкг Подкожно 0,1 ч, 4 ч ЛГ, ФСГ

рона (17-ОНП), кортизола, дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С), андростендиона и тестостерона. При выявлении повышенного содержания 17-ОНП и/ или ДГЭА-С и тестостерона в крови проводится малая проба с дексаметазоном. Методика проведения пробы: дексаметазон принимают внутрь в течение 2 дней, суточная доза составляет 40 мкг/кг. Забор венозной крови осуществляется утром (в 8 ч) накануне приема препарата и утром (в 8 ч) третьего дня (после второго дня приема).

Критерии оценки малой пробы с дексаметазоном:

Отсутствие динамики концентрации гормонов предполагает наличие андрогенпродуцирующей опухоли.

Подозрение на андрогенпродуцирующую опухоль требует дальнейшей инструментальной диагностики - проведение ультразвукового исследования (УЗИ)/маг-нитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза (ОМТ), надпочечных желез.

При обнаружении повышенного уровня 17-ОНП, ДГЭА-С и пониженного или нормального содержания кортизола необходимо исключить неклассическую форму ВДКН. Проводится проба с синтетическим адренокортикотропным гормоном короткого или пролонгированного действия (тетракозактидом). Методика проведения пробы: в 8-9 ч утра осуществляется забор для определения базальных уровней 17-ОНП и кор-тизола. Затем подкожно или внутривенно вводят тет-ракозактид в дозе 0,25-1 мг. Повторный забор крови для определения стимулированных уровней 17-ОНП и кортизола осуществляется при введении препарата короткого действия - через 30 и 60 мин, после введения препарата пролонгированного действия - как минимум через 9 ч.

Критерии оценки пробы с тетракозактидом:

При повышении базального значения 17-ОНП на 20-30 % (у девочки с преждевременным пубархе) можно предположить неклассическую форму ВДКН;

В норме: кортизол > 500 нмоль/л, 17-ОНР < 36 нмоль/л (11,9 нг/мл), при дефиците 21-гидрокси-лазы: 17-ОНР > 45 нмоль/л (14,9 нг/мл) .

Для подтверждения моногенных форм ППР (ВДКН) используются молекулярно-генетические методы исследования.

Терапевтическая тактика определяется этиологическим вариантом ППР. Лечение ППР направлено на

регрессирование вторичных половых признаков, прекращение менструаций, улучшение ростового прогноза путем замедления ускоренных темпов оссификации скелета.

При выявлении гормонально-активных опухолей надпочечников, яичников применяют хирургические методы лечения. Кроме того, хирургическое лечение применяют при необходимости коррекции наружных половых органов у девочек на фоне ВДКН.

Лечение гетеросексуального ППР на фоне ВДКН - заместительная гормонотерапия глюкокортикоида-ми. Контроль лечения осуществляется по уровню 17-ОНП (целевой уровень - верхняя граница нормы), также контролируют тестостерон (1 р/год) и ренин крови.

Клинические проявления ППР у девочек по изо-сексуальному типу сходны с изменениями, наблюдающимися в период полового созревания: увеличение молочных желез с последующим появлением полового оволосения, феминизация фигуры.

Наибольшая информативность в диагностике гонадотропинзависимого ППР принадлежит лютеинизирующему гормону (ЛГ). Обязательные условия при лабораторном обследовании: использование высокочувствительных методик и наличие в лаборатории допубертатных норм. Меньшей диагностической ценностью обладает фолликуло-стимулирующий гормон (ФСГ). Использование го-надотропного индекса (ЛГ/ФСГ) помогает дифференцировать быстро прогрессирующие формы ППР (соотношение выше) от медленно прогрессирующих, не требующих лечения. Эстрадиол позволяет подтвердить диагноз ППР уже при выраженной прогрессии полового развития и не является информативным на ранних стадиях.

Дополнительным показателем, который позволяет подтвердить ППР, является антимюллеров гормон. Уровень данного гормона практически не определяется у девочек до периода полового созревания, на фоне пубертата отмечается рост показателя .

С целью дифференциальной диагностики гонадо-тропинзависимых форм ППР от гонадотропиннезави-симых и от изолированного телархе проводится стиму-ляционная проба с гонадотропин-рилизинг-гормоном (ГнРГ) (табл. 2).

Критерии оценки пробы:

Повышение ЛГ более 10 Ед/л свидетельствует в пользу гонадотропинзависимого ППР;

Отсутствие стимуляции ЛГ свидетельствует в пользу гонадотропиннезависимого ППР;

Превышение ФСГ над ЛГ свидетельствует в пользу изолированного телархе.

Следующим шагом в диагностическом поиске является использование инструментальных методов. Ультразвуковое исследование ОМТ позволяет не только диагностировать признаки ППР, но и является дополнительным методом дифференциальной диагностики между истинным ППР и изолированным телархе.

Ультразвуковые признаки ППР следующие :

Увеличение размеров матки более 3,4 см;

Формирование угла между шейкой матки и телом;

Появление эндометрия (М-эхо) - 100% признак, но чувствительность данного критерия невысока (42- 87 %);

Увеличение размеров яичников более 1-3 мл.

Наличие единичных фолликулов не позволяет

дифференцировать ППР от изолированного телархе. Обнаружение кист яичников помогает в диагностике гонадотропиннезависимых форм ППР (синдром Мак-Кьюна - Олбрайта - Брайцева и фолликулярных кист яичников).

Инструментальная диагностика при ППР может также включать проведение МРТ ОМТ, МРТ головного мозга. МРТ головного мозга проводится при доказанном гонадотропинзависимом характере ППР: у девочек младше 6 лет - обязательна, девочкам с дебютом ППР в промежутке от 6 до 8 лет проводится при наличии неврологической симптоматики и признаков гипопитуитаризма.

Для лечения истинного ППР в настоящее время применяются аналоги гонадотропин-рилизинг-гормо-на. Непременное условие терапии пролонгированными аналогами ГнРГ - непрерывность терапии, ведение календаря и соблюдение режима инъекций.

Оценка эффективности терапии проводится не раньше чем через 3 мес. от начала лечения, затем каждые 6 мес. по совокупности клинических и лабораторных показателей и включает:

Осмотр ребенка 1 раз в 6 мес. (антропометрия, оценка полового развития);

Рентгенография кистей 1 раз в год (при высоких темпах роста и прогрессии полового развития - 1 раз в 6 мес.);

Проведение инструментальных исследований (ультразвуковое исследование органов малого таза - 1 раз в 6 мес.);

Лабораторное обследование. Определение уровня ЛГ, ФСГ, эстрадиола - 1 раз в 6 мес. (анализы проводятся за 1-3 дня до очередной инъекции препарата), проведение пробы с ГнРГ через 6 мес. от начала терапии и при прогрессии полового развития. Умеренно повышенный уровень ФСГ не является признаком отсутствия эффекта от терапии.

Единых общепринятых схем терапии гонадотро-пиннезависимых форм преждевременного полового развития (синдром Мак-Кьюна - Олбрайта - Брай-цева) в настоящее время не существует. Проводятся научные исследования по лечению девочек с синдромом Мак-Кьюна - Олбрайта - Брайцева антиэстрогенами (тамоксифен, торемифен, фулвестрант).

Список литературы

2. Speiser P.W. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline / P.W. Speiser, R. Azziz, L.S. Baskin et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2010. - Vol. 95(9). - P. 41334160.

3. Johansen M.L. Anti-Mullerian Hormone and Its Clinical Use in Pediatrics with Special Emphasis on Disorders of Sex Development / M.L. Johansen, C.P. Hagen, T.H. Johannsen et al. // International Journal of Endocrinology. - 2013. - Vol. 10.

4. Касаткина Э.П. Диферелин: перспективы использования в практике детского эндокринолога / Э.П. Касаткина, Л.Н. Самсонова, Е.В. Киселева // Фарматека. - 2003. - № 16. - С. 10-12.

Получено 19.09.15 ■

Луценко Л.А.

Кивський мський кл^чний ендокринолопчний центр ПЕРЕДЧАСНИЙ СТАТЕВИЙ РОЗВИТОК У ДiВЧАТ: МОЖЛИВОСТ ЛАБОРАТОРНО1 ДiАГНОСТИКИ

Резюме. Важливгсть своечасного виявлення причин передча-сного статевого розвитку обумовлена насамперед можливою наявшстю пухлинного процесу, а також станами, що супрово-джують пришвидшений пубертат. Ключову роль у дiагностицi та контрсш ефективносп лжування передчасного статевого розвитку вдаграють лабораторш методи обстеження.

Ключовi слова: передчасний статевий розвиток, кортизол, лютетзуючий гормон, фолшулостимулюючий гормон, анти-мюллерiв гормон.

Kyiv Municipal Clinical Center of Endocrinology, Kyiv, Ukraine GIRLS PRECOCIOUS SEXUAL DEVELOPMENT: CAPABILITY OF LABORATORY DIAGNOSIS

Summary. The importance of timely detection of the causes of precocious sexual development is associated, firstly, with the possible existence of tumor, as well as with the states accompanied by the accelerated puberty. Key role in the diagnosis and the monitoring of effectiveness of precocious sexual development treatment belongs to the methods of laboratory examination.

Key words: precocious sexual development, cortisol, luteinizing hormone, follicle stimulating hormone, anti-Muller"s hormone.

Нет ничего хорошего в ситуациях, когда ребёнок значительно отстаёт в развитии. Но и преждевременное взросление нельзя считать чем-то естественным и нормальным, так как оно может стать причиной возникновения немалого количества неприятных последствий.

Рассмотрим эту тему более подробно и выясним, почему может возникнуть патология, какими симптомами она сопровождается, как диагностируется и существуют ли эффективные способы избавления от проблемы. Отдельное внимание будет уделено психологическому аспекту: чувствам ребёнка, который развивается быстрее сверстников.

Половое созревание и его нормы

Начать стоит с того, что половым созреванием принято считать совокупность процессов физиологической и гормональной перестройки организма, в результате которых человек становится готовым к размножению (достигает половой зрелости).

У мальчиков это происходит в период от 10 до 20 лет. Девочки же взрослеют немного раньше - их половое созревание приходится на временной отрезок с 8 до 17 лет. Именно эти показатели принято считать нормой.

Но встречаются ситуации, во время которых начинается преждевременное половое созревание ребёнка. И в данном случае стоит своевременно обратить внимание на проблему и принять все необходимые меры.

Что принято считать преждевременным созреванием

Преждевременное - это процесс, во время которого взросление ребёнка начинается до восьмилетнего возраста у девочек или десятилетнего - у мальчиков. Главной его особенностью является раннее появление вторичных половых признаков, хотя общая симптоматика включает в себя куда больше явлений. Основные из них рассмотрим немного позднее.

Классификация аномалии

На какие виды можно разделить преждевременное половое созревание? Классификация может зависеть от множества факторов.

Исходя из причины возникновения, оно может быть:

• истинным (появление связано с преждевременной активацией гипоталамуса либо гипофиза);
• ложным (появление связано с чрезмерной секрецией половых гормонов яичниками либо надпочечниками, а также другими факторами).

Кроме этого, существует изосексуальное и гетеросексуальное преждевременное половое созревание.

Изосексуальному типу присущи:

• задержки умственного развития;
• различные ;
• эмоциональная неустойчивость;
• церебральная гипертензия.

Гетеросексуальный тип аномалии может быть спровоцирован сбоями в работе надпочечников.

Причины патологии

Стоит остановиться на вопросе о том, почему же начинается преждевременное половое созревание. Причины, как правило, разделяют на две группы: центральные и периферические.

К центральным относятся:

• перенесённые ранее инфекционные заболевания, связанные с головным мозгом (менингит, энцефалит);
• облучение, травма либо опухоль спинного или головного мозга;
• неправильная выработка (врождённая гиперплазия);
• заболевание, которое провоцирует гормональные нарушения, а также влияет на кости и пигментацию кожи ;
• ишемия;
• недостаточная выработка гормонов щитовидной железой (гипотиреоз);
• наличие врождённой патологии головного мозга.

Периферические причины возникновения такого явления, как преждевременное половое созревание у девочки или мальчика, связаны с чрезмерным выбросом тестостерона и эстрогена в кровь. Происходит это в результате нарушений работы надпочечников, яичников либо гипофиза.

Несмотря на то что факторов, провоцирующих преждевременное половое созревание, не так уж и мало, зачастую врачи не могут определить точную причину его появления. Единственное, что известно наверняка - аномалия является гормональным нарушением, поэтому стоит незамедлительно обратиться за помощью к специалистам.

Общие симптомы заболевания

Признаки преждевременного и девочек будут различаться. Общие симптомы у детей любого пола:

• ускорение роста;
• головные боли;
• булимия (обжорство);
• увеличение веса;
• изменения запаха тела;
• рост лобковых и подмышечных волос;
• быстрая утомляемость.

Кроме этого, не исключается высокая вероятность появления угревой сыпи у ребёнка.

Симптоматика заболевания у девочек

Преждевременное половое созревание у девочки сопровождается:

• установлением менструальной функции.

Таким образом, у девочек до 10 лет начинаются первые менструации, увеличиваются грудные железы, появляются волосы под мышками и на лобке. При этом могут присутствовать как все признаки одновременно, так и их часть.

Симптоматика заболевания у мальчиков

Преждевременное половое созревание у мальчиков сопровождается:

• ранним развитием вторичных половых признаков;
• ускорением дифференцирования костей скелета;
• ранней остановкой процесса роста и, как результат, формированием низкорослости.

Часто бывает так, что у юношей раньше времени увеличивается размер яичек и полового члена, поэтому уже в детском возрасте они достигают "взрослой" величины.

У каждого третьего мальчика начинается преждевременный рост волос над губой.

В чём опасность заболевания?

Синдром преждевременного полового созревания - опасное для организма явление, которое несёт за собой неприятные последствия.

В первую очередь можно отметить нарушения роста. В начале периода взросления дети очень быстро растут и становятся гораздо выше своих сверстников. Но в скором времени этот процесс останавливается и в конечном итоге они могут оказаться ниже своих одногодок.

Для девочек патология опасна возникновением поликистоза яичников и гормональных расстройств в дальнейшем. Это грозит нерегулярными менструациям, повышением уровня андрогена, появлением кист и невозможностью беспрепятственного выхода яйцеклетки.

Диагностика заболевания

К какому врачу обратиться при возникновении подозрений на то, что у ребёнка может присутствовать рассматриваемая нами патология развития? Подобными вопросами занимается Во время диагностики он изучит историю болезни, даст направление на некоторые анализы, и исходя из их результатов, сможет определить наличие проблемы.

В обязательном порядке проводится физиологический осмотр ребёнка. Его целью является выявление признаков преждевременного взросления: угревая сыпь, увеличение молочных желез у девочек и полового члена, а также яичек у мальчиков, появление волос на лобке и в подмышечных впадинах, стремительный рост, наличие первых менструаций и так далее.

Дополнительно проводится рентгенологическое обследование запястий и ладоней пациента. Этот процесс позволит врачу определить возраст костей и получить ответ на важный вопрос: они развиваются в пределах нормы или ускоренными темпами?

Вышеописанные методы позволяют установить предварительный (первоначальный) диагноз. Далее необходимо конкретизировать заболевание и выявить причину его возникновения. Для этого ребёнку делается инъекция гонадотропин-высвобождающего гормона и берётся кровь на анализы. При периферическом типе аномалии уровни фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов будут находиться в возрастных пределах нормы. Если же преждевременное половое созревание центрального типа, количество вышеуказанных гормонов будет повышено. В таком случае возникает необходимость в проведении ещё одного обследования - МРТ мозга. Оно позволит выявить возможные аномалии. Дополнительно необходимо обследование щитовидной железы для исключения возможного гипотиреза. В некоторых ситуациях может понадобиться ещё и ультразвуковое исследование органов малого таза, целью которых является выявление опухолей или кисты яичников.

Лечение преждевременного полового созревания

Выбор необходимого способа лечения зависит в первую очередь от причины возникновения заболевания.

Если возникновение проблемы было спровоцировано наличием опухоли, терапия направляется на её устранение. В данном случае предусмотрено хирургическое вмешательство, которое поможет избавиться от "виновника" гормонального сбоя.

В ситуациях, когда точная причина возникновения проблемы выявлена не была, ребёнку может быть назначен приём медикаментозных препаратов. Это может быть антагонист гонадотропиносвобождающего гормона, к примеру, лейпролида, который поможет остановить ось роста гипофиарного гонадотропина человека (ГГЧ) и замедлить последующее развитие. Средство ежемесячно вводится в организм с помощью инъекций, а лечение продолжается до достижения возраста нормального полового созревания. По окончании курса лечения развитие ребёнка продолжается согласно установленным нормам.

Отдельное внимание в этот момент стоит уделить и рациону. Во время преждевременного полового созревания у детей обычно наблюдается значительное повышение аппетита, а если быть точнее - практически Поэтому стоит ограничить количество приёмов пищи и не допускать перееданий. В противном случае к возникшей проблеме добавится ещё одна - ожирение. Кроме этого, стоит избегать продуктов, содержащих в своём составе тестостерон и эстроген (половые гормоны), так как их уровень в организме и без того значительно повышен.

Ещё один важный момент, который необходимо знать родителям, - это существование преждевременного взросления, которое начинается и происходит только частично. К примеру, у девочки может набухнуть грудь, а у мальчика - яички, но вскоре этот процесс остановится либо не будет сопровождаться другими признаками заболевания. В данном случае никаких особых мер предпринимать не нужно, потому что полное половое созревание начнётся в срок.

Адаптация ребёнка к процессу преждевременного полового созревания

Стоит уделить отдельное внимание не только симптоматике и способам лечения заболевания, но и чувствам ребёнка в момент наступления преждевременного полового созревания. Дело в том, что он в такой ситуации понимает, что значительно отличается от своих сверстников. В первую очередь это связано с ранним появлением вторичных половых признаков.

Сложившаяся ситуация может стать причиной эмоциональной травмы, понижения самооценки и даже возникновения депрессии. Здесь многое зависит и от внимательности родителей. Важно запомнить: если ребёнок не в состоянии самостоятельно разобраться со своими переживаниями, ему необходима квалифицированная помощь специалиста (психотерапевта).